Ministerul Sănătăţii, Muncii și Protecției Sociale

al Republicii Moldova
Министерство Здравоохранения, Труда и Социальной
Защиты Республики Молдова
Formular
Instituția Medico Santira Publica ” Centrul de Sanatate Falesti” Форма F 088/e
denumirea instituţiei emitente și adresa juridică Aprobat de MSMPS
наименование направляемого учреждения и юридический адрес RM
nr. 820 din 28.06.18
Утверждена МЗТСЗ
РМ

FIȘA DE TRIMITERE PENTRU EXPERTIZARE ÎN VEDEREA DETERMINĂRII DIZABILITĂŢII ŞI

CAPACITĂŢII DE MUNCĂ
НАПРАВЛЕНИЕ НА ЭКСПЕРТИЗУ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ОГРАНИЧЕНИЯ ВОЗМОЖНОСТЕЙ И
ТРУДОСПОСОБНОСТИ

1. Numele, prenumele persoanei Dogotari Dorina

Фамилия, имя лица

2. Număr de identificare/certificat de naștere (copil) 2002037083065

Идентификационный номер

3. Data naşterii 04.03.1978 Sex F Deplasabilda/nu

Дата рождения Пол Возможность перемещаться да/нет
4. Domiciliu str. Dragos Voda 34 , rn Falesti [Link]
Mесто жительства Контактн.тел.
5. Viza de reședință [Link] Voda 34,rn Falesti
Прописка
6. Grad de dizabilitate Nu are Trimis primar/repetat Primar
Степень ограничения возможностей Первичнo/повторнo

/
7. Angajata neangajat _________________________________ Copil încadrat în sistem educațional
da/nu______________
Работает/не работает Ребёнок определён в образовательную систему да/нет
8. Adresa locului de muncă/instituției de învățământ
Адрес места работы/учреждения дошкольного/учебного
9. Profesia Funcţia
Профессия Должность
10. Nu a activat din cauza bolii ultimele 12 luni
Не работал по болезни последние 12 месяцев

№ Data, luna, anul Număr de zile Diagnostic Instituția care a

de incapacitate eliberat
Debutul Finalul temporară certificatul
incapacității incapacității

Total zile:

11. *Antecedente medicale (debutul, stadiul bolii, date ale acutizării, tratament, recuperare medicală). În cazul copiilor-
anamneza perinatală și de dezvoltare a copilului
Краткая история настоящего заболевания и сопутствующих заболеваний (начало, течение, даты обострений,
лечение, реабилитация) В случае детей - перинатальный анамнез и анамнез развития ребёнка.

1
Pacienta se considera bolnava de mai multi ani .A fost consultata si investigate la DC
Chisinau in 2015,2018,2022 cu acuze la dureri apasatoare in partea de sus a
sternului,preponderant noaptea cu senzatie de insuficienta de aer,face salturi tensionale
maximale 160/1000 mm/Hg,insotite de cefalee,vertij ,greturi..In 2018 s-a tratat in
stationar la SRFalesti cu dg: Trauma a portiunii cervicale a coloanei [Link] 2021
operata la SF Treime de hernie [Link] 2022 tratata la SRFalesti cu [Link]-
[Link] aprilie 2022 internata in sectia cardiologie Balti cu dg: Cardiopatie
postinflamatorie si aritmie [Link] luna iulie 2022 pacienta consultata la
DCardiologic unde a fost stability dg: CPI Angina pectorala de efort CF III
(clinic).Hipertensiune arteriala gr II ,evolutie in [Link] supraventriculara
[Link] II [Link] severa [Link] vertebrogena cu sindrom
algic [Link] vegetative cu paroxisme vegetative si sindrom de
[Link] la coronarografie [Link] pe 29.08.22-02.09.22
internata la IMSP Insitutul de Cardiologie ,externata dupa investigatii cu dg:
Insuficienta valvulei [Link] [Link] valvei Ao gr
[Link] arteriala gr II,evolutie in salturi tensionale,risc additional foarte [Link]
II NYHA St [Link] hiatala operata 04.2021 cu reflux gastro-
[Link] [Link] vegetative cu paroxisme vegetative si
sindrom de [Link] esentiala. Disfuntie neuro-vegetativa
[Link] tratamentul ambulator.
12. * Examen clinic al persoanei cu descrierea detaliată a stării organelor, sistemelor afectate, complicaţiilor survenite şi
gradul dereglărilor funcţionale.
*Состояние лица с подробным описанием состояния органов, поражённых систем, возникших осложнений и
степень функциональных отклонений.

MEDIC DE FAMILIE
Starea generala a pacientului de gravitate medie,fara ameliorare.
Acuze :fatigabilitate, ,cefalee periodica ,slabiciuni generale ,inapetenta,periodic ameteli,
,salturi tensionale ferecvente,insomnie,palpitatii sau senzatie ca se opresc
bataile,dispnee,dureri moderate in epigastru.
Obiectiv:Tegumentele si mucoasele vizibile curate. Ganglionii limfatici periferici nu
sunt mariti.
In plamini auscultativ respiratie veziculara ,raluri nu-s . Fr 18/min . Zgomotele cordului
aritmice TA 140 /90 mmHg,Ps 67/min.
Abdomenul moale, sensibil la palpare in epigastru .Ficatul la nivelul rebordului costal
drept ,splina la nivelul rebordului costal sting ,semnul de tapotament negativ bilateral .
Actele fiziologice N.
Dg: Insuficienta valvulei [Link] [Link] valvei Ao gr
[Link] arteriala gr II,evolutie in salturi tensionale,risc additional foarte [Link]
II NYHA St [Link] hiatala operata 04.2021 cu reflux gastro-
[Link] [Link] vegetative cu paroxisme vegetative si
sindrom de [Link] esentiala. Disfuntie neuro-vegetativa
somatiforma.
Pentru veridicitatea datelor întocmite îmi asum răspunderea / За достоверность заявленных данных несу ответственность:
Medic _____________________________ semnătura/подпись_______________
nume, prenume / фамилия, имя
parafa/печать data/дата _________________

*(se completează de către medicul de familie/pediatru/medicul specialist de profil al maladiei de bază).

2
*(заполняется семейным врачом/педиатром/профильным врачом специалистом, основного заболевания).

3
13. Examen clinic al persoanei cu descrierea detaliată a stării organelor, sistemelor afectate, complicaţiilor survenite şi
gradul dereglărilor funcţionale. Состояние лица с подробным описанием состояния органов, поражённых систем,
возникших осложнений и степень функциональных отклонений

Medic specialist ______________________________________________________________________________________________

врач специалист
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Pentru veridicitatea datelor întocmite îmi asum răspunderea / За достоверность заявленных данных несу ответственность:
Medic _____________________________ semnătura/подпись_______________
nume, prenume / фамилия, имя
data/дата _________________
parafa/печать
4
Medic specialist _______________________________________________________________________________________
Врач специалист
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

Pentru veridicitatea datelor întocmite îmi asum răspunderea / За достоверность заявленных данных несу ответственность:
Medic _____________________________ semnătura/подпись_______________
nume, prenume / фамилия, имя
data/дата _______________
parafa/печать
5
Alți medici specialiști (după caz) / Другие врачи специалисты (там, где это применимо):
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Pentru veridicitatea datelor întocmite îmi asum răspunderea / За достоверность заявленных данных несу ответственность:
Medic _____________________________ semnătura/подпись_______________
nume, prenume / фамилия, имя
data/дата _________________
parafa/печать
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Pentru veridicitatea datelor întocmite îmi asum răspunderea / За достоверность заявленных данных несу ответственность:
Medic _____________________________ semnătura/подпись_______________
nume, prenume / фамилия, имя
data/дата _________________
parafa/печать
6
14. *Rezultatele explorărilor efectuate (Conform Criteriilor de determinare a dizabilității și capacității de muncă aprobate și
Protocoalelor clinice naţionale)
*Данные лабораторных и инструментальных исследований (Согласно утвержденным Критериям для определения степени
ограничения возможностей и трудоспособности и Национальным клиническим протоколам)

Data Rezultatele explorărilor efectuate / Данные лабораторных и инструментальных исследований

15. *Măsurile de recuperare medicală (inclusiv conform Programului de reabilitare și incluziune socială, în caz de deținere
a acestuia)
*Проведённые мероприятия по медицинской реабилитации (и согласно Индивидуальной программе реабилитации
и социальной интеграции )
Măsurile de recuperare medicală (inclusiv conform Programului de reabilitare și incluziune socială)
Planificate Realizate
Evidenta la medicul,cardiolog da
Tratament simptomatic da

*(se completează de către medicul de familie/pediatru/medicul specialist de profil al maladiei de bază).

*(заполняется семейным врачом/педиатром/профильным врачом специалистом, основного заболевания).

7
16. Diagnosticul la trimitere la expertizare:
Диагноз при направлении на экспертизу:
a) diagnosticul de bază conform CIM
______________________________________________________________
основное заболевание

BCV gr [Link] infarctului cerebral emisfera dreapta cu hemipareza spastica pe

[Link] locomotorii severe.

b) boli concomitente conform CIM / сопутствующие заболевания согласно МКБ

Hipertensiune arteriala gr III,evolutie in salturi,risc foarte [Link] II NYHA

с) complicaţii________________________________________________________________________________
осложнения

17. Scopul trimiterii la expertizare (de bifat în căsuța alăturată):

Цель направления на экспертизу: определение степени ограничения возможностей; решение о продлении листка о
медицинском отпуске; др (пометить в вставке ниже):

 determinarea gradului de dizabilitate;  evaluarea capacității de muncă;  decizia privind prelungirea

certificatului de concediu medical; 
alte_______________________________________________________________________________

18. Reprezentant legal_____________________________________ Număr de identificare_________________________

Законный представитель Идентификационный номер

Pentru veridicitatea datelor întocmite îmi asum răspunderea / За достоверность заявленных данных несу ответственность:

Conducătorului instituţiei Scestlivii Nina semnătura/подпись__________

Руководитель учреждения nume, prenume / фамилия, имя
parafa/печать

L.Ş ____________
М.П.
Data emiterii 17.11__2022 Sedința CMC № din_________ 20______

Valabilitatea formularului F 088/e - 45 zile / Срок действия Формы F 088 / е - 45 дней

Notă: Datele întocmite în formular, semnăturile, parafele instituției și ale medicilor vor fi descifrabile, fără corecții și completări
a concluziilor și datelor calendaristice / Данные заявленные в форме, подписи, печати медицинского учреждение и печати
врачей будут доступны для чтения, без поправок и дополнений.

8
 Anexa 1
Formular
Форма
F 088/e
Aprobat de MSMPS
RM
Утверждена МЗТСЗ
РМ

AVIZUL PRIVIND CONCLUZIA

CONSILIULUI PENTRU DETERMINAREA DIZABILITĂŢII ŞI CAPACITĂŢII DE MUNCĂ
ИЗВЕЩЕНИЕ О РЕШЕНИИ КОНСИЛИУМА ПО УСТАНОВЛЕНИЮ ОГРАНИЧЕНИЯ ВОЗМОЖНОСТЕЙ И
ТРУДОСПОСОБНОСТИ

1. Denumirea instituţiei medico-sanitare unde se expediază avizul

Наименование медицинского учреждения, куда направляется извещение
______________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

2. Numele, prenumele persoanei ________________________________________________________________________

Фамилия, имя больного

3. Număr de identificare
Идентификационный номер ________________________________________________________________________

4. Reprezentant legal_______________________________________ Număr de identificare________________________

Законный п4редставитель Идентификационный номер

5. Domiciliul _________________________________________________ [Link] _________________

Mесто жительства Kонтактн.тел

6. Viza de reședință________________________________________________________________________________
Прописка

7. Data examinării la Consiliu________________________________________________________________________

Дата освидетельствования в Консилиуме

8. Concluzia Consiliului ______________________________________________________________________________

Заключение Консилиума
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
9. Recomandări privind măsurile de recuperare
Рекомендации по восстановительным мерам
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

Șeful Consiliului _____________________________ semnătura/подпись____________

Руководитель Консилиума nume, prenume / фамилия, имя

L.Ş.
М.П.
Data întocmirii / Дата заполнения «______» __________________________________________20________

9
10