Ministerul Sntii al Republicii Moldova
DOCUMENTAIE MEDICAL
Formular
nr. 083/e
Aprobat de MS al RM nr. 828 din 31.10. 2011
_______________________________________
instituia medico-sanitar care a eliberat adeverina
,
ADEVERIN MEDICAL nr. ______________
a conductorului de vehicul i a candidatului pentru obinerea permisului de conducere
Numele, prenumele ____________________________________________________________
, ,
Numr de identificare __________________________________________________________
Data naterii ______________________________________ Grupa de snge ______________
A trecut examinarea medical
_____ ____________________20 ____
CONCLUZIA COMISIEI MEDICALE
privind aptitudinea de a conduce vehiculul cu (sub) categoriile
()
Categoriile
Cod restricii
Termen
A1
A2
A
B1
B
C1
C
D1
D
Categoriile
Cod restricii
Termen
BE
C1E
CE
D1E
DE
F
H
I
Urmtoarea reexaminare _____ ____________________20 ____
Data eliberrii
Loc pentru fotografie
_____ ____________________20 ____
Preedintele comisiei ____________________________________
Secretar
_____________________________________________
L..
..