Journal français d’ophtalmologie (2013) 36, 548—553

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REVUE GÉNÉRALE

La paralysie faciale périphérique夽

Peripheral facial nerve palsy

Y. Pons a,∗, E. Ukkola-Pons b, S. Ballivet de Régloix a,

C. Champagne a, M. Raynal a, P. Lepage a,
M. Kossowski a

a
Service d’ORL et de chirurgie cervicofaciale, hôpital d’instruction des armées Percy, 101,
avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart, France
b
Service d’imagerie médicale, hôpital d’instruction du Val-de-Grâce, 74, boulevard de
Port-Royal, 75230 Paris cedex 5, France

Reçu le 17 janvier 2013 ; accepté le 7 février 2013

Disponible sur Internet le 28 avril 2013

MOTS CLÉS Résumé Une paralysie faciale (PF) peut se définir comme un déficit de la fonction du nerf
Paralysie faciale ; facial, principal nerf moteur des muscles de la face. Lorsqu’elle est périphérique, elle atteint
Paralysie a frigore ; les territoires supérieur (palpébral) et inférieur, contrairement aux paralysies centrales qui ne
Signe de Charles touchent que l’étage inférieur. Le diagnostic étiologique est dominé en fréquence par la PF a
Bell ; frigore, qui reste un diagnostic d’élimination. Elle est généralement de bon pronostic. Les cas
Signe des cils de de paralysies faciales avec séquelles motrices responsables d’un préjudice esthétique important
Souques ; peuvent faire l’objet de multiples techniques de réhabilitation dont les plus couramment uti-
Anastomose lisées sont l’anastomose hypoglosso-faciale, la myoplastie d’allongement du muscle temporal
hypoglosso-faciale ; et la canthopexie externe de Tenzel.
Canthopexie © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Summary Facial palsy can be defined as a decrease in function of the facial nerve, the primary
Facial palsy; motor nerve of the facial muscles. When the facial palsy is peripheral, it affects both the
Bell’s palsy; superior and inferior areas of the face as opposed to central palsies, which affect only the
Bell’s sign; inferior portion. The main cause of peripheral facial palsies is Bell’s palsy, which remains a
Souques eyelash sign; diagnosis of exclusion. The prognosis is good in most cases. In cases with significant cosmetic

夽 Retrouvez cet article, plus complet, illustré et détaillé, avec des enrichissements électroniques, dans EMC Ophtal-

mologie : Pons Y, Ukkola-Pons E. Paralysie faciale périphérique. EMC - Ophtalmologie 2013:1—9 [Article 21-100-A-13],
[Link] in press. Publication avec l’autorisation de reproduction.
∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : [Link]@[Link] (Y. Pons).

0181-5512/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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La paralysie faciale périphérique 549

sequelae, a variety of surgical procedures are available (such as hypoglossal-facial anastomosis,

Hypoglossal facial temporalis myoplasty and Tenzel external canthopexy) to rehabilitate facial aesthetics and
anastomosis; function.
Canthopexy © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Définition le rameau buccal, le rameau marginal et le rameau du

peaucier du cou).
Le terme « paralysie faciale » (PF) correspond au déficit de
la fonction du nerf facial, principal nerf moteur de la face.
Le caractère « périphérique » signifie que la lésion des fibres Physiologie
nerveuses se situe au niveau ou en aval du noyau du nerf.
La PF périphérique (PFP) atteint les étages supérieur (pal- Rappelons que le nerf facial possède quatre fonctions
pébral) et inférieur de la face contrairement à la paralysie (Fig. 1) :
• une fonction motrice pour les muscles peauciers de la
centrale qui respecte le territoire supérieur. On dit donc que
la PFP se diagnostique à l’étage palpébral de la face. face, du cou et du crâne, le muscle stapédien, le muscle
stylohyoïdien et le ventre postérieur du digastrique ;
• une fonction sensitive : le territoire sensitif du nerf facial
correspond à la zone de Ramsay-Hunt représentée par : le
Rappel anatomique et physiologique méat auditif externe (MAE), la conque, le tragus, l’anti-
tragus, l’anthélix, la fossette naviculaire et une partie du
Anatomie
Le nerf facial, septième nerf crânien (VII), présente :
• un noyau situé dans le Pont, scindé en deux : le noyau
inférieur, d’où partent les fibres destinées à l’hémiface
inférieure et qui reçoit les afférences du seul cortex
frontal homolatéral, alors que le noyau supérieur, d’où
partent les fibres destinées à l’hémiface supérieure,
reçoit des afférences des deux cortex frontaux. Cela
explique que lorsque la lésion se situe en amont du
noyau du VII (PF centrale), le territoire supérieur (muscles
orbiculaires des paupières, muscle frontal. . .) soit relati-
vement épargné ;
• des fibres motrices afférentes au noyau du nerf facial qui
viennent de deux centres moteurs corticaux ;
• des fibres efférentes du noyau du VII qui contournent le
noyau du VI et sortent du tronc cérébral au niveau de la
fossette latérale du bulbe. À sa sortie du tronc cérébral,
le nerf facial passe dans l’angle pontocérébelleux, puis
pénètre dans le méat (ou conduit) acoustique interne,
accompagné du VII bis (nerf intermédiaire de Wrisberg) ;
• un orifice intracrânien du canal facial : le nerf pénètre
dans le rocher (portions intralabyrinthiques), au niveau
du quadrant antérosupérieur du fond du méat auditif
interne au-dessus de la crête falciforme (au-dessus du
nerf cochléaire) et en avant de la Bill’s Bar (c’est-à-dire,
en avant du nerf vestibulaire supérieur) ;
• un trajet intrapétreux. C’est le nerf qui possède le trajet Figure 1. Schéma synthétisant les rôles physiologiques du nerf
basicrânien le plus long des nerfs crâniens (28—30 mm), facial en fonction des différentes branches collatérales qu’il émet
contenu dans un canal osseux creusé dans l’os pétreux tout le long de son trajet. A, B, C et D. Noyaux du nerf facial.
appelé canal facial (ou aqueduc de Fallope). Le nerf a un E. Portion labyrinthique du facial. F. Ganglion géniculé. G. Nerfs
trajet contourné dit en baïonnette ou en Z avec trois seg- pétreux (sécrétion lacrymale). H. Portion tympanique du facial. I.
ments (labyrinthique, tympanique puis mastoïdien) qui se Portion mastoïdienne. J. Nerf stapédien (à destination du muscle
de l’étrier et responsable du réflexe stapédien). K. Corde du tym-
développent dans des plans différents et qui sont séparés
pan (gustation des deux tiers antérieurs de la langue). L. Rameau
par deux angles : le genou et le coude ; sensitif (VIIbis) innervant la zone de Ramsay-Hunt (conque et partie
• un trajet extracrânien : il pénètre dans la parotide, 2 cm postérieure du conduit auditif externe). M. Nerf facial à la sortie du
après sa sortie du foramen stylo-mastoïdien, se divise en foramen stylo-mastoïdien avant sa pénétration dans la parotide. N.
un réseau plexiforme et se termine en cinq branches (de Rameau temporal. O. Rameau zygomatique. P. Rameau buccinateur.
haut en bas : le rameau temporal, le rameau zygomatique, Q. Rameau marginal.
550 Y. Pons et al.

lobule de l’oreille et la face externe de la moitié posté- Examens paracliniques

rieure de la membrane tympanique ;
• une fonction sensorielle avec la gustation des deux tiers Des examens paracliniques peuvent être utiles aux diag-
antérieurs de la langue ; nostics topographiques et étiologiques comme pour le
• une fonction végétative avec la sécrétion lacrymale (par pronostic.
les nerfs pétreux) et la sécrétion salivaire des glandes
salivaires maxillaires et sublinguales. Imagerie
Le diagnostic positif est fait d’emblée en voyant Elle peut être très utile aux diagnostics topographique et
le malade qui présente une PFP totale, généralement étiologique. Sa réalisation n’est cependant pas systéma-
complète, responsable d’une asymétrie du visage et d’une tique. Elle doit être orientée par la clinique. Le scanner des
disgrâce. L’inspection est réalisée en deux temps au repos rochers est indiqué surtout en cas de présence d’une surdité
et à la mimique en demandant au patient de grimacer. Deux de transmission associée, d’une otorrhée, ou d’une otorragie
situations sont possibles (Fig. 2) : la PF est évidente ou bien il notamment dans un contexte traumatique : à la recherche
s’agit d’une forme frustre. S’il s’agit d’une forme évidente : d’une fracture du rocher ou d’un cholestéatome ou d’une
• au repos, la bouche et le nez sont déviés du côté sain et autre pathologie de l’oreille moyenne ou externe. L’IRM est
on observe que le côté paralysé : indiqué en cas de présence d’une surdité de perception asso-
◦ est lisse, ciée, d’acouphènes ou de vertiges, à la recherche d’une
◦ les rides du front sont effacées, tumeur du rocher, du méat auditif interne (MAI) ou de l’angle
◦ l’œil est ouvert, pontocérébelleux.
◦ le battement palpébral est aboli,
◦ le sillon nasogénien est effacé,
Examens biologiques
◦ la commissure labiale est abaissée ;
• à la mimique, l’asymétrie du visage est encore plus mani- Des examens biologiques sont systématiquement demandés
feste : en l’absence de cause évidente. Une NFS et un dosage de
◦ l’occlusion palpébrale est impossible : c’est la lagoph- la CRP permettent de diagnostiquer et de suivre un éven-
talmie, tuel syndrome inflammatoire. Des sérologies (VIH, Lyme)
◦ lors d’une tentative d’occlusion, le globe oculaire se peuvent se révéler utiles au diagnostic étiologique et sont à
déplace en haut et en dehors (c’est le signe de Charles demander en fonction de l’orientation clinique.
Bell pathognomonique de la PFP),
◦ l’inspiration profonde entraîne un collapsus de la narine
du côté paralysé. Lors d’une tentative d’abaissement
de la lèvre inférieure, le relief des muscles peauciers
Diagnostics différentiels
du cou n’apparaît que du côté sain (signe du peaucier
Le diagnostic de PFP étant porté, on peut éliminer un certain
de Babinski),
◦ le malade ne peut ni siffler, ni souffler, ni montrer les nombre d’affections. Une PF centrale peut être éliminée :
elle n’atteint généralement que le territoire inférieur de la
dents,
◦ au début l’alimentation est très gênée (fuite buccale). face et est accompagnée de signes neurologiques. De plus,
il existe souvent une dissociation automatico-volontaire : le
sujet contracte la face de façon normale durant un mou-
Parfois, on se trouve devant une forme frustre et le dia- vement involontaire (lors du rire par exemple) tandis que
gnostic se fait à l’étage palpébral : cela est impossible au cours d’un mouvement volontaire.
• la fente palpébrale est légèrement élargie ; Une asymétrie faciale constitutionnelle est éliminée par
• le clignement est retardé par rapport au côté sain ; l’anamnèse.
• la fermeture palpébrale est également retardée lorsque
le malade veut fermer les yeux, et le regard part vers le
haut (c’est le signe du plafonnement de Froment) ;
• la fermeture forcée des yeux fait apparaître les cils plus La prise en charge en urgence [2]
longs du côté paralysé (signe des cils de Souques).
Une fois le diagnostic de PFP posé et les diagnostics dif-
• à la fermeture forcée des yeux, la résistance de la pau-
férentiels éliminés, la cause doit en être recherchée afin
pière supérieure est affaiblie.
d’établir un diagnostic étiologique. En dehors du contexte
de l’urgence avec une cause évidente (traumatologique ou
À la fin de cette étape d’inspection, nous pouvons porter infectieux), le bilan biologique (cité ci-dessus au chapitre
le diagnostic de PFP. III) sera réalisé en ambulatoire le plus souvent.
L’importance de la paralysie est facilement évaluée par Le patient sera traité comme s’il s’agissait d’une PF
le grading de House et Brackmann [1] qui permet de classer a frigore par des corticoïdes per os (par exemple de la
les PF selon six grades (I : fonction normale ; VI : paralysie prednisolone à la posologie de 1 à 1,5 mg/kg par jour,
totale ; au stade III, l’œil se ferme lors de la contraction for- en cure courte) associés éventuellement à un traitement
cée ; au stade IV, la fermeture palpébrale est impossible). Le anti-herpétique (par exemple, valaciclovir 500 mg, deux
reste de l’examen otogique et neurologique (notamment des comprimés trois fois par jour, pendant une semaine).
autres paires crâniennes) permet de rechercher des causes Seuls les cas de paralysie complète (grade VI de House)
possibles et évidentes à cette PF. peuvent justifier d’un traitement en milieu hospitalier, sans
La paralysie faciale périphérique 551

Figure 2. Éléments classiques permettant le diagnostic de paralysie faciale périphérique, à l’étage palpébral. A. Signe de Charles Bell à
droite. L’œil se révulse en haut et en dehors et la paupière ne se ferme pas complètement. B. Signe des cils de Souques à gauche (forme
frustre). La fermeture papébrale est moins puissante à gauche qu’à droite ce qui laisse apparaître les cils anormalement longs du côté
gauche paralysé.

que cette attitude ne se base sur les évidences scientifiques conque et du MAE. Son traitement est identique à celui
d’une supériorité par rapport au traitement ambulatoire [2]. de la PF a frigore ;
La protection oculaire doit être systématique avec • la PF peut aussi être une complication d’un grand nombre
l’administration de larmes trois à six fois par jour, de d’affections spécifiques dont la poliomyélite, la rougeole,
pommade vitamine A sur la cornée au coucher car non les oreillons, la mononuclose infectieuse, la lèpre, le
seulement le clignement est raréfié, la fermeture palpé- paludisme, la syphilis, la listériose. . .
brale est incomplète voire absente, mais il existe de surcroît
un appauvrissement de la sécrétion lacrymale. Le maintien Causes tumorales
d’une occlusion palpébrale la nuit par un Stéristrip® est
également nécessaire pour les PF où l’occlusion palpébrale Parmi les causes tumorales, on retrouve essentiellement :
complète volontaire est impossible (supérieure à un grade • les tumeurs de l’oreille moyenne et de l’oreille externe.
III de House). Il s’agit le plus souvent des carcinomes agressifs ;
• les tumeurs du méat auditif interne et de l’angle ponto-
cérébelleux responsables de PF sont rares ;
Les diagnostics étiologiques • les tumeurs malignes de la parotide. L’association PF et
tumeur de l’aire parotidienne est fortement évocatrice
Les causes de PFP sont multiples et il est difficile de les citer d’une étiologie cancéreuse.
toutes sans que ce sous-chapitre ressemble à un catalogue.
Nous essayons ici de les classer par grandes familles et par Autres étiologies
ordre de fréquence.
Dans un contexte évocateur, on retrouve aussi les étiologies :
• traumatiques avec les fractures du rocher dont le bilan
Paralysie faciale a frigore
est tomodensitométrique. La PF peut être immédiate,
La PF a frigore est un diagnostic d’élimination : évoqué en contemporaine de l’accident ou éventuellement différée
premier lieu du fait de sa grande fréquence, il ne peut et et parfois difficile à mettre en évidence surtout en cas
ne doit être affirmé qu’en dernier lieu. Elle serait due à une de coma. Parfois, elle apparaît avec un certain retard qui
infection herpétique (Herpes simplex virus) [3]. Elle guérit correspond au temps de constitution d’un hématome dans
habituellement en trois semaines à six mois sous traitement le canal facial [8] ;
médicamenteux. • obstétricales où les PF sont généralement transitoires ;
• iatrogènes [9—11], notamment la chirurgie du schwan-
nome vestibulaire, du cholestéatome et de la glande
Paralysie faciale otogène [4,5] parotide. La section du nerf facial dans l’angle pon-
tocérébelleux est surtout le fait des chirurgies dites
Citons par ordre de fréquence : l’otite moyenne aiguë, le conservatrices de l’audition et/ou de la taille importante
cholestéatome et l’otite maligne externe. des schwannomes. La blessure du nerf facial est rare mais
possible en chirurgie de l’oreille moyenne mais reste pos-
Causes infectieuses sible lors du temps de fraisage de la mastoïde. La section
du nerf facial au niveau de son tronc ou d’une branche
Parmi les causes infectieuses citons [6,7] : proximale de division est exceptionnelle lors d’une paro-
• la maladie de Lyme : la PF survient lors de la phase secon- tidectomie première. Elle est en revanche beaucoup plus
daire de la maladie ; fréquente lors des reprises chirurgicales. Le monitoring
• l’infection à VIH : la plupart des PF sont observées au peropératoire du nerf facial permet dans ce cas de limi-
début de la maladie ; ter le risque de paralysie. D’autres gestes chirurgicaux
• le zona auriculaire de Ramsay-Hunt est facile à diagnos- peuvent être responsables d’une lésion du nerf facial mais
tiquer du fait de l’éruption vésiculeuse au niveau de la de façon beaucoup plus exceptionnelle comme le lifting,
552 Y. Pons et al.

la biopsie de l’artère temporale ou encore la chirurgie Réhabilitation de la paralysie faciale au

carcinologique cutanée de la face.
stade des séquelles
Au stade des séquelles (après six mois d’évolution, la récu-
Maladies plus générales
pération de la motricité faciale n’évoluera plus), une PF
Enfin, des maladies plus générales peuvent être à l’origine (gradée supérieure à IV sur l’échelle de House) peut faire
de PFP comme : l’objet de diverses techniques chirurgicales de réhabilita-
• le syndrome de Melkerson-Rosenthal qui comporte une tion. Le choix de la technique dépendra de l’analyse point
PFP à bascule, un œdème de la lèvre, et une langue pli- par point des séquelles liées à la PF et, bien souvent, la stra-
caturée ; tégie opératoire utilise plusieurs techniques combinées de
• le syndrome de Heerfordt, forme de sarcoïdose qui associe reconstruction : l’anastomose hypoglosso-faciale (qui per-
PFP, tumeur parotidienne, et iridocyclite ; met de redonner un tonus), la myoplastie d’allongement du
• le tétanos de Rose où la PF est un épiphénomène en regard temporal (qui réhabilite le sourire), les canthopexies et les
du trismus ; tarsorraphies (qui visent à protéger la cornée) [12—24]. . .
• la polyradiculonévrite de Guillain Barré. Il faut notam-
ment y penser en cas d’atteinte concomitante de deux
paires crâniennes (par exemple un PF bilatérale) ; Conclusions
• et le syndrome de Millard-Gubler où la PFP est associée à
une hémiplégie du côté opposé par atteinte protubéran- La grande fréquence de la PF a frigore ne doit pas faire
tielle ; oublier au médecin qu’elle est un diagnostic d’élimination
• d’autres maladies de système peuvent être en cause telles et qu’elle ne doit être affirmée qu’en dernier lieu. Son pro-
que la sclérose en plaques, le lupus érythémateux disse- nostic variable, surtout fonction de l’évolution du tableau
miné, la maladie de Wegener. . . clinique, doit être prudemment évoqué par le praticien.
Pour prévenir les séquelles, le traitement doit être débuté
La rareté de ces étiologies explique la difficulté de leur le plus tôt possible en insistant sur l’importance de la pré-
diagnostic, surtout si la PF est le premier symptôme. vention oculaire [25].

Déclaration d’intérêts
Diagnostic évolutif
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en
Le diagnostic évolutif est le suivant : la guérison spontanée relation avec cet article.
avec récupération complète s’observe dans 80 % des cas [2].

Facteurs de bon pronostic Références

Les facteurs de bon pronostic sont [2] : [1] House JW, Brackmann DE. Facial nerve grading system. Otola-
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