Halaman 1 dari 2

Kunjungan Rumah PWS - Puskesmas Buduran

Tujuan Kunjungan Rumah : 
1. Memastikan masyarakat mendapatkan pelayanan kesehatan yang sesuai standar dan sesuai kelompok siklus hidup
2. Mengidentifikasi sasaran yang tidak patuh minum obat
3. Mengidentifikasi sasaran yang memiliki tanda bahaya

Desa

Desa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Nama Lengkap Kader

Pasien 1

Nama Pasien

Alamat Pasien

Jenis Pasien

Jenis Pasien
A
B

Wawancara Kunjungan Rumah

Riwayat Penyakit Keluarga Pasien (jika tidak ada dikosongi)

Keluarga pasien punya penyakit :
Riwayat Penyakit Keluarga Pasien (jika tidak ada dikosongi)

Makan sesuai Isi Piringku

Makan sesuai Isi Piringku
A
B

Pasien Punya Obat Hipertensi / Diabetes

Pasien Punya Obat Hipertensi / Diabetes
A
B

Pasien sudah minum obat hari ini

Pasien sudah minum obat hari ini
A
B

Pasien Merokok

Pasien Merokok
A
B

Kader memberikan Edukasi

Kader memberikan Edukasi

Pasien 2

Nama Pasien

Alamat Pasien

Jenis Pasien

Jenis Pasien
A
B

Wawancara Kunjungan Rumah

Riwayat Penyakit Keluarga Pasien (jika tidak ada dikosongi)

Keluarga pasien punya penyakit :
Riwayat Penyakit Keluarga Pasien (jika tidak ada dikosongi)

Makan sesuai Isi Piringku

Makan sesuai Isi Piringku
A
B

Pasien Punya Obat Hipertensi / Diabetes

Pasien Punya Obat Hipertensi / Diabetes
A
B

Pasien sudah minum obat hari ini

Pasien sudah minum obat hari ini
A
B

Pasien Merokok

Pasien Merokok
A
B

Kader memberikan Edukasi

Kader memberikan Edukasi

Pasien 3

Nama Pasien

Alamat Pasien

Jenis Pasien

Jenis Pasien
A
B

Wawancara Kunjungan Rumah

Riwayat Penyakit Keluarga Pasien (jika tidak ada dikosongi)

Keluarga pasien punya penyakit :
Riwayat Penyakit Keluarga Pasien (jika tidak ada dikosongi)

Makan sesuai Isi Piringku

Makan sesuai Isi Piringku
A
B

Pasien Punya Obat Hipertensi / Diabetes

Pasien Punya Obat Hipertensi / Diabetes
A
B

Pasien sudah minum obat hari ini

Pasien sudah minum obat hari ini
A
B

Pasien Merokok

Pasien Merokok
A
B

Kader memberikan Edukasi

Kader memberikan Edukasi

Pasien 4

Nama Pasien

Alamat Pasien

Jenis Pasien

Jenis Pasien
A
B

Wawancara Kunjungan Rumah

Riwayat Penyakit Keluarga Pasien (jika tidak ada dikosongi)

Keluarga pasien punya penyakit :
Riwayat Penyakit Keluarga Pasien (jika tidak ada dikosongi)

Makan sesuai Isi Piringku

Makan sesuai Isi Piringku
A
B

Pasien Punya Obat Hipertensi / Diabetes

Pasien Punya Obat Hipertensi / Diabetes
A
B

Pasien sudah minum obat hari ini

Pasien sudah minum obat hari ini
A
B

Pasien Merokok

Pasien Merokok
A
B

Kader memberikan Edukasi

Kader memberikan Edukasi

Pasien 5

Nama Pasien

Alamat Pasien

Jenis Pasien

Jenis Pasien
A
B

Wawancara Kunjungan Rumah

Riwayat Penyakit Keluarga Pasien (jika tidak ada dikosongi)

Keluarga pasien punya penyakit :
Riwayat Penyakit Keluarga Pasien (jika tidak ada dikosongi)

Makan sesuai Isi Piringku

Makan sesuai Isi Piringku
A
B

Pasien Punya Obat Hipertensi / Diabetes

Pasien Punya Obat Hipertensi / Diabetes
A
B

Pasien sudah minum obat hari ini

Pasien sudah minum obat hari ini
A
B

Pasien Merokok

Pasien Merokok
A
B

Kader memberikan Edukasi

Kader memberikan Edukasi

Foto KTP Kader

Kirim foto Kunjungan Rumah Pasien 1

Kirim foto Kunjungan Rumah Pasien 2